SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

    DATOS PERSONALES DEL PARTICIPANTE

    Apellidos* :

    Nombre* :

    DNI/Pasaporte* :

    Fecha de caducidad DNI/Pasaporte :

    Fecha de nacimiento ( dd /mm/aaaa )* :

    Teléfono fijo* :

    Teléfono móvil* :

    Correo electrónico* :

    Colegio actual* :

    Sexo* :
    MasculinoFemenino

    Nacionalidad* :

    Dirección* :

    Código postal* :

    Provincia* :

    Población* :

    ¿Tiene alguna enfermedad o alergia? En caso afirmativo, especifique por favor :
    SiNo

    Pequeña descripción sobre aficiones y personalidad :

    DATOS PADRES O TUTORES

    Nombre y apellidos padre/tutor:

    Correo electrónico :

    Tel. móvil:

    Nombre y apellidos madre/tutora:

    Correo electrónico :

    Tel. móvil:

    DATOS DEL PROGRAMA

    Nombre del programa* :

    Ciudad* :

    Fecha de inicio ( dd /mm/aaaa )* :

    Nº de semanas* :

    Nivel de idioma* :
    CeroBajoIntermedio bajoIntermedioIntermedio altoAvanzado

    DATOS DEL ALOJAMIENTO

    Tipo de alojamiento* :

    Régimen* :
    Sin comidasDesayunoDesayuno + cenaPensión completa

    Fecha de llegada (dd/mm/aaaa) * :

    Habitación* :
    IndividualCompartida

    Fecha de salida (dd/mm/aaaa) * :

    ¿Tiene alguna petición especial (alergia, vegetariano, animales domésticos...)?:

    OTROS

    ¿Le gustaría contratar un seguro de cancelación a través de Easy-Go?* :
    SíNo

    *En caso afirmativo, al ser un seguro de cancelación es necesario abonarlo en el momento de enviar la inscripción. Consulte el precio.

    ¿Cómo conoció a Easy-Go?:

    Su mensaje:

    He leído y acepto las condiciones generales adjuntas a esta inscripción* :